اسم المانح: أولا *
اسم المانح: الأخير *
اسم الشركة
العنوان الأول *
سطر العنوان 2
مدينة *
الولاية / الإقليم / المنطقة *
الرمز البريدي / الرمز البريدي *
بلد *
البريد الإلكتروني
رقم الهاتف
وصف بند (عناصر) التبرع
القيمة التقديرية (بالدولار) *
البرنامج المقصود (إن وجد)
تبرع تلقى من قبل *
